Si no está de acuerdo con una decisión tomada por beWellnm, es posible que pueda presentar una apelación.

¿Qué problemas puedo apelar?

 Puede apelar determinadas decisiones o acciones mediante beWellnm. Éstos incluyen:

    • No es elegible para comprar un plan del Mercado *
    • No es elegible para ahorros, como pagos por adelantado del crédito fiscal para primas (APTC) o reducciones de costos compartidos (CSR)
    • Elegible para APTC o CSR, pero la cantidad es incorrecta
    • No es elegible para un período de inscripción especial
    • El incumplimiento por parte de beWellnm de proporcionar un aviso oportuno de una determinación de elegibilidad.

    * También puede apelar una decisión de que no es elegible para un plan de salud catastrófico. Sin embargo, los planes catastróficos se ofrecerán a través de beWellnm para el año del plan 2022.

    BeWellnm no puede revisar los siguientes problemas:

    • La compañía de su plan de salud no aplicó correctamente los créditos fiscales para las primas.
    • Cree que su plan de salud le debe un reembolso.
    • No está de acuerdo con la información de su Formulario 1095-A o desea un formulario corregido.
    • Su plan de salud se niega a pagar un reclamo que cree que debería estar cubierto.
    • Cuando presentó su declaración federal de impuestos sobre la renta, adeuda parte o todos los créditos fiscales para las primas que utilizó durante el año para reducir sus primas mensuales.
    • Elegibilidad para Medicaid.

    ¿Cuánto tiempo tengo para presentar una apelación?

    En la mayoría de los casos, no puede presentar una apelación hasta que reciba un aviso de elegibilidad de beWellnm que indique que su elegibilidad para cobertura o créditos fiscales y beneficios de costos compartidos fue denegada, finalizada o sus ahorros han cambiado. El aviso de elegibilidad también describirá sus derechos de apelación.

    Generalmente tienes 90 días a partir de la fecha de su aviso de elegibilidad para presentar una apelación.

    ¿Cómo presento una apelación?

    Puede presentar una apelación de cualquiera de las siguientes formas:

    Online

    1. Inicie sesión en su cuenta en beWellnm.com.
    2. Clickea en el Beneficios y Coberturas menú en la parte superior de la página.
    3. Selecciona Apelaciones.
    4. Haga clic en Nueva apelación y responda todas las preguntas. Asegúrate de hacer clic en Guardar y continuar en cada página y haga clic en Enviar cuando se haya ingresado toda la información.

    Por Teléfono

    Llame a nuestro Centro de participación del cliente al 1-833-ToBeWell (1-833-862-3935) (TTY: 711) y un representante de servicio al cliente lo ayudará.

    Por correo, fax o en persona

    1. Complete nuestro formulario de apelación en papel o escriba una apelación que incluya toda la siguiente información:
      • Número de cuenta, nombre completo, fecha de nacimiento y un número de teléfono válido
      • Año del plan relevante
      • Nombre de los miembros del hogar por los que está apelando
      • La fecha del aviso que contiene la decisión que está apelando.
      • La decisión que cree que está mal y por qué cree que está mal
      • Si la apelación debe acelerarse y por qué
      • Copias de cualquier documento que respalde su apelación.
      • Su firma
    2. Envíe por correo o fax su apelación y copias de cualquier documentación (guarde una copia para su referencia) a:

    Intercambio de seguros médicos de Nuevo México
    Departamento de apelaciones
    PO Box 25247
    Albuquerque, NM 87125
    Fax: 1-505-216-7776

    1. Entregue su apelación y copias de cualquier documentación en persona: beWellnm, 7601 Jefferson St. NE, Suite 120, Albuquerque, NM 87109 (Nota: el horario de atención puede ser limitado debido a restricciones de COVID. Llame o visite nuestro sitio web para obtener información actualizada).

    ¿Se puede acelerar mi apelación?

     Puede presentar una solicitud para una apelación más rápida (acelerada) si el tiempo necesario para el proceso de apelación estándar pondría en peligro su vida, su salud o su capacidad para lograr, mantener o recuperar la función máxima. (Por ejemplo, si se encuentra actualmente en el hospital o necesita medicamentos con urgencia).

    Su solicitud de apelación debe explicar por qué necesita una apelación acelerada. Evaluaremos su solicitud de apelación acelerada lo antes posible y le notificaremos de inmediato si se rechaza su solicitud.

    ¿Qué sucede después de presentar una apelación?

     Después de presentar una apelación, trabajaremos con usted para resolver su problema de manera informal lo más rápido posible. Sin embargo, el proceso de apelación puede demorar hasta 90 días.

    Audiencia justa

    Se conserva su derecho a una audiencia imparcial en caso de que no esté satisfecho con la resolución informal de su apelación. Si solicita una audiencia, la Oficina de Audiencias Justas (OFH) del Departamento de Servicios Humanos programará y llevará a cabo la audiencia. Recibirá una carta con la hora, el lugar y otros detalles de la audiencia. Podrá presentar su caso en la audiencia. Después de la audiencia, la OFH le enviará una decisión final por escrito sobre su apelación.

    Apelaciones de segundo nivel al HHS

    Si no está de acuerdo con la decisión tomada por la OFH, puede presentar una apelación de segundo nivel ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Dentro de los 30 días calendario posteriores a la fecha del aviso de decisión de la apelación de la OFH. Su aviso de decisión de OFH le dirá cómo hacer esto.

    * Puede solicitar adaptaciones especiales para una discapacidad o que un intérprete de lenguaje o habla be disponible durante el proceso de resolución informal. Los alojamientos se proporcionan sin costo alguno para usted.

    ¿Alguien puede ayudarme a presentar mi apelación?

    Si. Si necesita ayuda para presentar una apelación, ¡Haga clic aquí estar conectado con un corredor o asistente certificado.

    ¿Puedo tener un representante autorizado que me ayude con mi apelación?

    Si. Puede hacer que alguien de su confianza (como un familiar, amigo, defensor o abogado) actúe en su nombre en su apelación dándole permiso para ser su representante autorizado.

    Si designa a un representante autorizado, esta persona será:

    • El contacto principal durante su apelación
    • Responsable de brindar información y documentos
    • Responsable de devolver llamadas telefónicas, asistir a conferencias y cualquier otra acción relacionada con su apelación.

    Nota: Si elige tener un representante autorizado para su apelación, deberá asegurarse de tener un representante autorizado designado en su cuenta de beWellnm o de haber agregado a esta persona en el formulario de apelación en papel. Si decide que ya no desea que su representante autorizado lo ayude con su apelación, debe comunicarse con el Departamento de Apelaciones de beWellnm.

    Apelaciones de Medicaid

    Para apelar un problema relacionado con Medicaid o el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP), comuníquese con el Departamento de Servicios Humanos de Nuevo México (HSD). HSD administra Medicaid y puede ayudarlo con problemas o preguntas sobre elegibilidad e inscripción. (Esto no se aplica a los propietarios de pequeñas empresas que deseen participar en el Programa de opciones de salud para pequeñas empresas (SHOP) de beWellnm).

    Puede comunicarse con el Departamento de Servicios Humanos de cualquiera de las siguientes formas:

    Presione aquí para la solicitud de Medicaid en línea.
    Presione aquí para obtener más información sobre Medicaid en Nuevo México.
    Presione aquí para obtener ayuda en su área local.

    Apelaciones de las decisiones del transportista

    Comuníquese con su compañía de seguros si necesita apelar una decisión o acción de la compañía. Ejemplos de problemas que puede apelar a su proveedor incluyen (pero no se limitan a):

    • Su proveedor denegó un reclamo por un servicio o procedimiento cubierto
    • Un proveedor figuraba como dentro de la red, pero no aceptó su seguro.
    • Fue a la sala de emergencias y su factura dice que el proveedor estaba fuera de la red

    Puede presentar una Querella con la Oficina del Superintendente de Seguros de Nuevo México (OSI) si no está satisfecho con la decisión de apelación de su aseguradora, cree que las acciones de una aseguradora son discriminatorias o injustas, o cree que le han vendido un seguro médico de manera fraudulenta.

    ¿Cómo presento una solicitud de seguro médico para pequeñas empresas? ¿Apelación de opciones (TIENDA)?

    Los empleadores que participan en nuestro Programa de opciones de salud para pequeñas empresas (SHOP) pueden apelar las siguientes cuestiones:

    • Denegación de elegibilidad para SHOP
    • COMPRAR no tomar una determinación de elegibilidad de manera oportuna
    • El incumplimiento por parte de beWellnm de proporcionar un aviso oportuno de una determinación de elegibilidad.

    Escriba o escriba una apelación utilizando la guía anterior y proporcione utilizando un correo electrónico seguro con fines de seguridad de datos para Apelaciones@nmhix.com.

    Apelaciones del empleador

    Si usted es un empleador que recientemente recibió una notificación de que uno de sus empleados era elegible para un crédito fiscal, puede apelar ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Para demostrar que la cobertura que le ofreció a su empleado era asequible y cumplía con los requisitos. estándar de valor mínimo. Para presentar un formulario de apelación, haga clic en aquí.