Las compañías de seguros de salud usan palabras extrañas para describir sus servicios. Esto está destinado a facilitar la comparación de planes. ¡Pero a veces las palabras no tienen sentido!

Si comprar un seguro de salud lo hace sentir confundido o frustrado, lo respaldamos. Hicimos un diccionario de palabras comunes de seguros de salud para ayudarte a encontrar la mejor cobertura de salud. Y si te quedas atascado, beWellnm Asistentes Certificados están listos para responder a sus preguntas.

Comencemos con algunas de las palabras básicas que puede encontrar al comprar un seguro de salud.

Palabras básicas de seguro de salud

Seguro de salud es un contrato entre usted y una compañía de seguros (asegurador). Usted acepta pagar un producto de más alta calidad.—una cantidad fija de dinero— y la aseguradora paga algunos de sus costos de atención médica.

Planes son las opciones de seguro entre las que puede elegir. Un plan puede provenir de su trabajo, un sindicato o una aseguradora en el Intercambio de Salud de Nuevo México, como beWellnm.

Puedes elegir un planificar que paga una pequeña o gran parte de su atención médica, según lo que necesite y pueda pagar. Ventajas son los servicios que paga su seguro (cobertura). La beneficiario es una persona cubierta por su plan. Servicios excluidos no están cubiertos.

A veces, debe pagar la atención con su propio dinero antes de que el seguro comience a pagar. Eso es un deducible. Por ejemplo, si su plan tiene un deducible de $1,000 para cada beneficiario, pagará $1,000 en servicios de salud por ellos. Después de eso, el plan comienza a pagar por la atención. Algunos planes tienen un deducible familiar total, que combina los dólares gastados por todos los beneficiarios.

¿Tiene sentido hasta ahora? Aquí hay algunas palabras más de seguros para saber:

• Provider: Un médico, enfermero practicante, asistente médico u otro profesional médico aprobado que pueda brindar atención médica en su plan.
• Nuestra red: Este es un grupo de proveedores, hospitales y clínicas que aceptan su seguro. En red significa que contratan con su aseguradora. Fuera de la red significa que no lo hacen, pero es posible que pueda pagar más para recibir atención de ellos.
• Previa autorización: Cuando su médico debe comunicarse con la aseguradora para aprobar servicios o medicamentos antes de que la compañía pague.
• Plan de salud catastrófico: Planes que no cubren muchos servicios de salud. Las personas sanas menores de 30 años pueden comprar estos planes para tratar de ahorrar dinero. Los planes tienen primas bajas, pero pagará mucho de su bolsillo si se lesiona o se enferma.
• COBRA: Si pierde el seguro a través de su trabajo, es posible que pueda mantenerlo por un tiempo según la ley. Usted pagará la prima, más lo que solía pagar su trabajo y otras tarifas.
• Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC): Un resumen para ayudarlo a comparar los precios y beneficios de los planes.

Qué significan los 10 elementos esenciales de salud de beWellnm

 
Cada plan beWellnm cubre estos 10 servicios de atención médica:

1. Servicios ambulatorios para pacientes.: Tratamiento o cirugía que recibe en el consultorio de un médico u hospital sin pasar la noche. Esto también se llama atención ambulatoria.
2. Los servicios de emergencia: Tratamiento que recibe en el departamento de emergencias.
3. Hospitalización: Tratamiento o cirugía cuando pasa la noche en el hospital. Esto también se llama atención hospitalaria.
4. Cuidado de maternidad y recién nacido: Atención médica para su embarazo y su nuevo bebé.
5. Servicios de salud mental y trastornos por abuso de sustancias: Atención y tratamiento que incluye asesoramiento sobre salud conductual y tratamiento de adicciones.
6. Medicamentos con receta: Medicamentos que solo puede obtener con el permiso de un proveedor aprobado.
7. Servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación: Servicios que lo ayudan a recuperar, mantener o mejorar las funciones de la vida diaria que perdió cuando estuvo discapacitado, lesionado o enfermo.
8. Servicios de laboratorio: Exámenes de su sangre, saliva, células u orina para diagnosticar o manejar un problema de salud.
9. Servicios preventivos, de bienestar y de gestión de enfermedades crónicas: Visitas médicas para ayudarlo a mantenerse saludable. Por ejemplo, exámenes de detección, vacunas y chequeos.
10. Servicios pediátricos: Atención médica para niños, incluida la atención bucal y de la vista.

Ahora, analicemos algunas palabras que debe buscar mientras busca el mejor plan.

Condiciones de salud y definiciones de servicio

 
Todos los planes cubren diferentes servicios para enfermedades y lesiones. Por ejemplo, si tiene una discapacidad que limita la audición, la vista, el pensamiento o el caminar, consulte el plan para asegurarse de que lo que necesita esté cubierto.

Estas son algunas de las palabras que debe buscar al comprar un plan:

• Equipo médico duradero: Esto incluye cosas para ayudarlo a manejar y vivir con una condición o discapacidad crónica. Por ejemplo, tiras reactivas para diabetes, oxígeno y sillas de ruedas o scooters.
• Condición preexistente: Afecciones que tenía antes de obtener su nuevo plan, como asma, cáncer o diabetes. Compruebe si el plan que elige cubre la atención de las condiciones que ya tiene.
• Condición médica de emergencia: Enfermedad o lesión potencialmente mortal que requiere atención inmediata.

Estas son definiciones para los tipos de atención:

• Cuidado Primario: Servicios para prevenir o tratar enfermedades comunes. Un proveedor de atención primaria (PCP), un médico, enfermero o asistente médico, le brinda, coordina o lo ayuda a acceder a una variedad de servicios de atención médica.
• Médicamente necesario: Servicios o atención que cumplen con los estándares médicos y que usted necesita para diagnosticar o tratar una afección.
• Servicios de urgencias: Atención que recibe en una sala de emergencias.
• Atención de urgencias: Cuando necesita atención rápida por una enfermedad o lesión, pero no es una emergencia.
• Servicios de rehabilitación: Atención que le ayuda a mantener o mejorar las funciones de la vida diaria después de una enfermedad o lesión. Por ejemplo, terapia física y ocupacional o patología del habla y lenguaje.

Es importante entender el plan de su período de beneficio para hospitalización. Así es como las aseguradoras rastrean el pago de la atención hospitalaria. El período de beneficios comienza el día en que ingresa en el hospital o en un centro de enfermería especializada y finaliza cuando no ha recibido atención hospitalaria durante 60 días seguidos.

Tipos de médicos que puede consultar

 
La mayoría de los planes cubren la atención de un proveedor de atención primaria quien puede brindarle una variedad de chequeos y tratamientos. A proveedor preferido trabaja con su aseguradora para brindar atención a un costo menor. Los proveedores preferidos pueden ser Escalonado, por lo que ver algunos puede costar más que otros. Su plan también puede tener proveedores participantes, que brindan atención a una tarifa más alta.

Si es elegible para recibir atención en un Tribal Healthcare Center o Indian Health Services, puede seguir consultando médicos en esas clínicas. Cuando el seguro paga a Tribal Healthcare Centers o IHS por las visitas de su médico, ¡las clínicas usan ese dinero para atender a más personas!

Algunas condiciones necesitan el cuidado de un especialista, que es un proveedor que brinda un tipo específico de atención. Por ejemplo, un cardiólogo es un especialista del corazón. Es posible que necesite un remisión—permiso por escrito de un proveedor— para ver a un especialista y pagar la atención con el seguro.

Palabras sobre el pago del seguro de salud

 
El usual, acostumbrado y razonable (UCR) cantidad es el total pagado por un servicio médico en su área basado en lo que los proveedores en el área suelen cobrar por esa atención. La cantidad de la UCR podrá utilizarse para fijar la cantidad permitida—lo máximo que pagará un plan por los servicios que cubre.

Si el proveedor cobra más de la cantidad permitida, es posible que deba pagar la diferencia. Se llama facturación del saldo. Por ejemplo, si el proveedor cobra $100 pero La cantidad permitido es $70, es posible que reciba una factura de $30. Esto suele suceder cuando el plan incluye beneficios fuera de la red.

Muchos planes requieren que pague un poco de dinero cuando recibe atención, mientras que la aseguradora cubre el resto. Estos son costos de bolsillo, que puede denominarse coseguro o copago:

• Coseguro es el porcentaje que debe pagar por la atención, después de su deducible. Por ejemplo, supongamos que alcanzó el deducible de su plan y tiene un coseguro del 20%. Si su próxima visita al médico cuesta $100, pagará $20 en su cita; el plan de salud paga el resto.
• Coseguro fuera de la red, que es cuando paga más por ver a un médico que no tiene contrato con su aseguradora.
• Copago es La cantidad fijo que paga por los servicios cubiertos. Por ejemplo, algunos planes le piden que pague $15 cuando visite al médico por cualquier motivo.
• Copago fuera de la red es La cantidad fijo que paga para ver a un médico que no tiene contrato con su aseguradora por los servicios cubiertos por su plan. Estos copagos cuestan más (por ejemplo, $30 en lugar de $15).

Algunos planes establecen un límite anual, que es La cantidad total que pagará el seguro en un año por estadías en el hospital, medicamentos o visitas al médico. Una vez que alcance el límite anual, pagará sus propios costos de atención médica el resto del año.

La mayoría de los planes tienen un límite de gastos de bolsillo para individuos o familias. Esta es la cantidad máxima de su propio dinero que pagará por atención médica en un año. Después de eso, su plan cubrirá sus gastos de salud (excepto su prima mensual).

Si cree que la aseguradora cometió un error, tiene opciones. Puede presentar un Querella, que es una denuncia. Si no se soluciona, puede presentar una apelación para pedirle a la aseguradora que lo revise nuevamente.

Palabras para ayudarte a ahorrar dinero

Miembros de un tribu reconocida federalmente—un grupo reconocido como tribu india por el Departamento del Interior— puede ser elegible para un seguro de bajo costo o gratuito. Dependiendo de cuánto dinero gane, es posible que pague solo unos pocos cientos de dólares al año por un seguro de alta calidad. Con beWellnm, el 50% de los nuevomexicanos elegibles pagan $50 o menos al mes por planes de salud de alta calidad.

Compratir costos es un descuento que reduce lo que pagas en el consultorio médico, hospital o farmacia. Puede obtener este descuento a través de un plan beWellnm de nivel plata si califica según sus ingresos. Los nativos americanos pueden calificar para otros beneficios de costos compartidos sin un plan de nivel plata.

Si no tiene un plan, puede pagar un cuota por no tener seguro medico cuando declara impuestos. Hay excepciones para los miembros de tribus reconocidas por el gobierno federal o aquellos que son elegibles para recibir atención a través de Indian Health Services.

¿Listo para registrarse? Aprenda estas palabras de inscripción.

• Periodo de espera: El tiempo que debe transcurrir antes de que su plan beWellnm comience a pagar la atención médica si usted o un dependiente son elegibles para un seguro a través de un empleador.
• Período de inscripción abierto: Aquí es cuando las personas pueden comprar un seguro en el Mercado. Los nativos americanos y las personas que pierden su cobertura pueden inscribirse en cualquier momento.
• Evento de vida que califica: Es posible que pueda cambiar su plan de salud fuera de la inscripción abierta si se casa o se divorcia, tiene un bebé o adopta, se muda a un nuevo estado, pierde otra cobertura de salud o se convierte en ciudadano estadounidense o miembro de una tribu reconocida por el gobierno federal.
• Periodo especial de inscripcion: Cuándo puede cambiar su plan de salud debido a un evento de vida calificado fuera de la inscripción abierta.

¡Uf! ¡Cubrimos mucho en este diccionario! Y esperamos que ayude a que la compra de un seguro sea un poco más fácil. ¿Preguntas? Podemos ayudarte a encontrar el mejor plan. Llamar 833-862-3935 hoy o completar un formulario en línea para obtener ayuda de un asistente certificado de beWellnm.

Lea el plan de salud Cómo hacerlo: Inscrito... ¿Y ahora qué?...