Glosario de términos de cobertura de seguro médico

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Este glosario proporciona información general. Define los términos médicos que puede ver. No es una lista completa. Su plan de salud puede definir estos términos en los documentos de su plan. Mire los documentos de su plan para obtener más detalles. ¿No estás seguro de dónde buscar? Consulta tu Resumen de Beneficios y Cobertura para Encuentre cómo obtener una copia de tu póliza o documento del plan.

Crédito fiscal anticipado para la prima
Un crédito fiscal diseñado para ayudarlo a pagar su prima mensual, cuando la toma por adelantado. O puede esperar y tomar el crédito fiscal al final del año cuando presente su declaración de impuestos. Si califica o no para esta ayuda financiera depende de factores que incluyen el tamaño de su familia y el ingreso familiar anual estimado para el año en que el seguro estará en vigencia. Si su ingreso real no coincide con su estimación, es posible que deba o le deban dinero en su declaración de impuestos.

Deducible familiar total
En un plan familiar con franquicia agregada, franquicia individual. Antes de que se puedan cubrir las facturas médicas, se debe alcanzar La cantidad total del deducible. Puede ser atendido por un miembro de la familia o por una combinación de miembros de la familia.

Cantidad permitida 
Cuando va al médico, hay una “cantidad permitida” que el proveedor de atención médica puede facturar por los servicios. Esta es la cantidad máxima en la que se basa el pago de los servicios de atención médica cubiertos.

Ingreso Anual del Hogar
El ingreso total de una familia en un año calendario.

Límite anual
Un tope en los beneficios que su compañía de seguros pagará en un año mientras esté inscrito en un plan de seguro de salud en particular. A veces se ponen topes a servicios particulares como Recetas medicasu hospitalizaciones. Se pueden establecer límites anuales sobre La cantidad en dólares de los servicios cubiertos o sobre la cantidad de visitas que se cubrirán para un servicio en particular. Después de alcanzar un límite anual, debe pagar todos los costos de atención médica asociados por el resto del año.

Apelar 
Si su aseguradora de salud niega un reclamo, tiene derecho a apelar la decisión. Una apelación es una solicitud para que su aseguradora o plan de salud revise una decisión.

Facturación de saldo
Cuando un proveedor por la diferencia entre el cargo del proveedor y la cantidad permitida. Por ejemplo, si el cargo del proveedor es de $100 y La cantidad permitido es de $70, el proveedor puede facturarle los $30 restantes. Esto solo se aplica a los proveedores fuera de la red cuando su plan de seguro médico incluye beneficios fuera de la red (que la mayoría de ellos no incluye). Un proveedor preferido, uno que participa en la red de proveedores de su compañía de seguros, no puede facturarle el saldo de los servicios cubiertos.

Beneficios
Los artículos o servicios de atención médica cubiertos por un plan de seguro médico. Los beneficios cubiertos y los servicios excluidos se definen en los documentos de cobertura del plan de seguro médico.

Broker
Un agente o corredor puede ayudarlo a solicitar un plan de salud. Pueden hacer sugerencias sobre en qué plan inscribirse. Las aseguradoras de salud a menudo les pagan por inscribir a los consumidores. Pero sus servicios son gratuitos para usted. Los corredores y agentes también pueden ayudar a las pequeñas empresas a elegir planes de salud.

Coordinados de cuidado
La organización de su tratamiento a través de varios proveedores de atención médica. Los hogares médicos y las organizaciones responsables de la atención son dos formas comunes de coordinar la atención.

Plan de salud catastrófico
Los planes catastróficos son para personas menores de 30 años y aquellos que califican según sus ingresos u otros factores. Con este plan, las primas que paga son generalmente bajas. Pero los costos que paga por la atención médica son generalmente altos.

Programa de seguro de salud para niños (CHIP)
CHIP brinda cobertura de salud gratuita o de bajo costo a niños menores de 19 años. El programa es para niños en familias que califican según sus ingresos.

Manejo de enfermedades crónicas
Un enfoque de atención integrada para controlar la enfermedad que incluye exámenes de detección, controles, seguimiento y coordinación del tratamiento, y educación del paciente. Puede mejorar su calidad de vida mientras reduce sus costos de atención médica si tiene una enfermedad crónica al prevenir o minimizar los efectos de una enfermedad. Una solicitud de pago que usted o su proveedor de atención médica envían a su aseguradora de salud después de recibir artículos o servicios que cree que están cubiertos.

COBRA
Una ley federal que puede permitirle mantener temporalmente la cobertura de salud después de que termine su empleo, después de que pierda la cobertura como dependiente del empleado cubierto o como resultado de otro evento calificador. Si elige la cobertura COBRA, paga el 100 % de las primas, incluida la parte que solía pagar el empleador, más una pequeña tarifa administrativa.


Coseguro
 
Este es un porcentaje del costo de la atención que quizás deba pagar. Usted paga el coseguro más cualquier deducible que deba. Por ejemplo, si La cantidad permitido por el plan de salud para una visita al consultorio es de $100 y usted alcanzó su deducible, un coseguro del 20 % significa que paga $20. El seguro o plan de salud paga el resto de la cantidad permitida.

Copago 
Una cantidad fija (por ejemplo, $15) que paga por un servicio de atención médica cubierto. Esto también se llama copago. La mayoría de las veces, realiza el pago cuando recibe el servicio. La cantidad puede variar según el tipo de servicio de atención médica cubierto.

Reducción de costos compartidos
Un descuento reduce cuánto debe pagar por deducibles, copagos y coseguros. En otras palabras, paga menos por los servicios en el consultorio médico, hospital o farmacia. Puede obtener este descuento si califica según sus ingresos y elige un plan de salud de nivel plata. Los nativos americanos también pueden calificar para otros beneficios de costos compartidos. Los nativos americanos no necesitan elegir un plan de nivel plata para obtener este descuento.

Niveles de cobertura
Un plan de seguro de salud se ajusta a uno de los cuatro niveles metálicos o niveles de cobertura: Bronce, Plata, Oro y Platino y está diseñado para ayudarlo a reducir sus opciones según su presupuesto y sus necesidades de salud. Los niveles se basan en cómo usted y su compañía de seguros dividirán los costos de ese plan y no tienen nada que ver con la calidad de la atención. El nivel más bajo, Bronce, normalmente tendrá las primas más bajas, pero la compañía de seguros pagará el porcentaje más bajo de los costos cuando reciba atención (60 %, por ejemplo). Los niveles más altos, Gold y Platinum, generalmente tendrán primas más altas, pero la compañía de seguros pagará un porcentaje más alto de los costos cuando reciba atención (80%, por ejemplo).

Deducible
La cantidad que debe por los servicios de atención médica cubiertos antes de que su plan de salud comience a pagar. Por ejemplo, si su plan tiene un deducible de $1,000, entonces debe pagar $1,000 de su propio dinero antes de que el plan comience a cubrir sus costos. El plan paga por algunos servicios al 100% sin deducible.

Dependiente
Un hijo dependiente es un hijo de hasta 26 años que se puede reclamar como dependiente en la declaración de impuestos de los padres. Cuando solicite cobertura de salud, incluirá detalles sobre sus hijos dependientes.

Discapacidad
Un límite en una variedad de actividades principales de la vida. Esto incluye límites en actividades como ver, oír y caminar y en tareas como pensar y trabajar. Debido a que los diferentes programas de seguro de salud pueden tener diferentes estándares de discapacidad, consulte el programa que le interesa para conocer sus estándares de discapacidad.

Condición médica de emergencia
Una enfermedad, lesión o síntoma que es grave o potencialmente mortal. Es tan grave que una persona razonable buscaría atención de inmediato para evitar daños graves.

Atención en la sala de emergencias
Servicios que recibe en una sala de emergencias.

Consejera de inscripción
Los consejeros de inscripción están disponibles en hospitales, clínicas y escuelas. Proporcionan ayuda para guiarlo a través de la inscripción. La ayuda está disponible sin costo alguno para usted.

Beneficios de salud esenciales
Un conjunto mínimo de beneficios cubiertos por todos los planes de salud en el Mercado. Esto incluye:
• Servicios ambulatorios
• Servicios de emergencia
• Tratamiento hospitalario
• Atención de maternidad y recién nacido
• Servicios de salud mental
• Medicamentos con receta
• Servicios y dispositivos de rehabilitación
• Servicios de laboratorio
• Servicios preventivos y de bienestar
• Atención pediátrica

Servicios excluidos 
Servicios de atención médica que su seguro o plan de salud no paga ni cubre.

Tribu reconocida federalmente
Un grupo reconocido como tribu india por el Departamento del Interior. Puede incluir cualquier tribu, banda, nación, pueblo, aldea, ranchería o comunidad india o nativa de Alaska.

Tarifa por no tener seguro médico
Si no tiene seguro de salud, es posible que deba pagar una tarifa cuando presente su declaración de impuestos. Hay algunas excepciones. Por ejemplo, no tiene que pagar la tarifa si es miembro de una tribu reconocida por el gobierno federal o es elegible para recibir servicios a través de un proveedor de servicios de salud para indígenas. Lea más sobre la tarifa en HealthCare.gov.

Emisión garantizada/Renovación garantizada
Cualquiera que sea elegible puede obtener un plan de salud independientemente de su estado de salud, edad, sexo u otros factores. Cualquiera puede renovar su plan siempre y cuando siga pagando las primas.

Seguro de salud 
El seguro médico es un contrato con una aseguradora. Usted paga una cuota mensual por el seguro de salud. La aseguradora paga a cambio algunos de sus costos de atención médica.

Cuidado de la salud en el hogar 
Servicios de atención médica que una persona recibe en su hogar.

Servicios de hospicio 
Servicios para brindar consuelo y apoyo a personas en las últimas etapas de una enfermedad terminal. Los servicios también pueden incluir ayuda para sus familias.

Hospitalización 
Cuando recibe atención en un hospital, es posible que lo admitan como paciente internado. Puede permanecer en el hospital durante la noche o durante varios días.

Atención ambulatoria hospitalaria
Cuando recibe atención en un hospital, puede recibir atención e irse a casa el mismo día. La atención ambulatoria significa que no es necesario que pase la noche.

Familia
Su hogar lo incluye a usted, su cónyuge (si está casado) y cualquier hijo que reclame como dependiente en sus impuestos. Cuando solicite un plan de salud, deberá completar algunos detalles sobre su hogar.

En red
Una red del plan de salud es el grupo de proveedores contratados por su plan de salud para brindar servicios. Por lo general, pagará menos por los servicios de salud de los proveedores de la red del plan. Revise los documentos de su plan para obtener más información sobre los costos dentro y fuera de la red.

Medicaid
Medicaid es un programa estatal que brinda cobertura de salud a personas de bajos ingresos. El programa puede cubrir a adultos, niños y personas con discapacidad. Puede verificar si califica cuando presente su solicitud a través del Mercado.

Red
Una red de planes de salud es un grupo de instalaciones, proveedores y suplidores. Tienen un contrato con su aseguradora de salud para brindar servicios de atención médica. La red generalmente incluye médicos, hospitales y clínicas a los que puede acudir para recibir atención médica.

Periodo de inscripción abierta
Una ventana de tiempo en la que las personas pueden inscribirse o renovar los planes de salud a través del Mercado. Este año, la inscripción abierta es del 1o de Noviembre al 15 de Diciembre.

Fuera de la red
Una red del plan de salud es el grupo de proveedores contratados por su plan de salud para brindar servicios. Por lo general, pagará más por los servicios de salud de proveedores que no están en la red del plan. Revise los documentos de su plan para obtener más información sobre los costos dentro y fuera de la red.

Gastos de bolsillo
Estos incluyen cualquier costo que pague por sus servicios de atención médica. Cuando visite al médico, es posible que pague los servicios de inmediato en forma de copago. O bien, es posible que se le facture más adelante su parte de los costos. Usted será responsable de pagar los montos de su deducible y coseguro. Estos son sus gastos de bolsillo.

Límite de gastos de bolsillo
Su plan lo protege poniendo un límite a cuánto tiene que pagar. Una vez que alcance el desembolso máximo del plan, pagará los servicios cubiertos al 100 por ciento. Ya no tendrá que pagar ningún copago ni coseguro. Aún tendrá que pagar su prima mensual.

Médico Especialista
Un médico que brinda o coordina directamente una variedad de servicios de atención médica para un paciente. Hay dos tipos de médicos. Un MD es un médico. Un DO es un doctor en medicina osteopática.

Premium
La cantidad que se debe pagar por su seguro o plan de salud.

Subsidio de prima/Crédito fiscal de prima
Los subsidios para primas, también llamados créditos fiscales avanzados para primas, pueden ayudarlo a pagar un plan de salud. Solo están disponibles a través del Marketplace. Si califica según sus ingresos, un subsidio de prima puede reducir el costo de su prima. Eso significa que paga menos cada mes. O bien, puede reclamar el crédito cuando presente su declaración de impuestos.

Cobertura de medicamentos recetados
Seguro o plan de salud que ayuda a pagar medicamentos y medicamentos recetados.

Medicamentos Recetaros
Medicamentos que por ley requieren prescripción médica.

Cuidado preventivo
Visitas de atención médica de rutina para ayudarlo a mantenerse saludable. Esto incluye pruebas de detección, vacunas, chequeos y asesoramiento para prevenir enfermedades y otros problemas de salud.

Cuidado Primario
Servicios de salud para prevenir o tratar enfermedades comunes. Un proveedor de atención primaria (PCP) puede ser un médico, un enfermero, un especialista en enfermería clínica o un asistente médico. El PCP brinda, coordina o lo ayuda a acceder a una variedad de servicios de atención médica.

Provider
Un proveedor de atención médica puede ser un médico, una enfermera, un especialista en enfermería clínica o un asistente médico.

Eventos de vida que califican
Un cambio en su vida puede hacerlo elegible para inscribirse en la cobertura de salud durante la inscripción especial. Es posible que pueda inscribirse o cambiar su plan de salud si:
• Casarse o divorciarse
• Tener un bebé
• Mover a un nuevo estado
• Pierde otra cobertura de salud
• Obtener la ciudadanía estadounidense o ser miembro de una tribu reconocida por el gobierno federal
• Tiene otras circunstancias especiales

Período de inscripción especial
Un momento fuera de la inscripción abierta en el que puede inscribirse o cambiar su plan de salud. Es posible que pueda inscribirse en un plan de salud durante un período de inscripción especial de 60 días si tiene cambios en su vida. Estos incluyen casarse o divorciarse, tener un bebé, perder la cobertura y otros eventos especiales.

Especialista
Un médico o proveedor especialista se enfoca en un área determinada de la medicina o en un grupo de pacientes. Diagnostican, manejan, previenen o tratan ciertos tipos de síntomas y condiciones.

Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC)
Un resumen fácil de leer que le permite comparar costos y cobertura entre planes de salud. Puede comparar opciones en función del precio, los beneficios y otras características. Puede ver el SBC cuando compre cobertura. O bien, puede solicitarlo a su compañía de seguros de salud.

Atención de urgencias
Cuando necesita atención médica rápida, pero no es una emergencia.